高山赤十字病院 整形外科 　岩田 崇裕

　私はこの度、2019年度日欧リウマチ外科交換派遣医 (ERASS traveling fellow）として山形大学整形外科の高窪祐弥先生と共に約1か月間、オランダ・ドイツ・フランス・スイスのリウマチ外科関連4施設にて研修する機会を頂き、貴重な経験を致しましたのでここに御報告申し上げます。

１．Leiden University Medical Center（オランダ・ライデン）

　　8月29日（木）に羽田空港で高窪先生と合流し、香港経由でオランダのスキポール空港に到着しました。大学院生のAlexander先生が空港まで迎えに来て下さりアムステルダム近郊のライデン大学に移動しました。LUMCは大学、研究施設からなる広大な敷地の一角を占め、アートでモダンな施設でした。早速、Reverse shoulder arthroplastyの模擬骨を使用したワークショップに参加し、施設内を案内して頂きました。ホストの主任教授であるNelissen先生は腕神経損傷が御専門で、ERASSのPresidentやオランダの人工関節レジストリーの代表をお勤めの先生です。毎朝7:30からのカンファレンスでは新規患者・手術結果・予定手術等が検討され、また毎週リウマチ内科医や放射線科医、病理医，感染症医、外傷外科医、腫瘍専門医との合同カンファレンスが行われており、チーム医療が実践されていました。我々も研究内容のプレゼンテーションを行い、其々の国の文化・医療について理解を深めることができました。大学病院ですのでレクチャーが多く、肩の3D動態解析や人工関節のマイクロモーションを解析するRSA(Roentgen Stereophotogrammetric Analysis)、3D printing、前向きコホート研究LOAS(Longitudinal Leiden Orthopaedics Outcomes of Osteo-Arthritis Study)などを紹介して頂きました。オランダの人工関節レジストリーは国内の99%をカバーしており患者主体型質問票も組み込まれているとのことで緻密なデータを見せて頂きました。手術は骨腫瘍が多く、外傷も受け入れていました。腫瘍切除、大腿骨頭壊死症やRAのTHAを見学、手洗いさせて頂きました。微小な脛骨の類骨骨腫に対してポータブルCTとナビゲーションシステムを使用し最少侵襲で切除していました。RAのcement THAは、オメガアプローチというあまり見慣れない展開で印象的でした。また、LUMC敷地内にはリハビリテーションセンターが独立して存在しておりセンター内を案内して頂きました。術後早期に自宅へ退院するオランダでは、通所リハビリ体制が確立しておりLUMCのTHAやTKAの入院期間は2-3日とのことです。週末にはGeert先生、Peter先生がアムステルダム市内のゴッホ美術館や運河クルーズを案内して下さり、クロケットやハーリングといった伝統食、市内随一のビーフ料理をご馳走になりアムステルダムの休日を満喫することができました。またNelissen先生が、ライデン市内の有名レストランで会食を催して下さりました。

2.ST. Josef-Stift Hospital（ドイツ・センデンホルスト）

　　9月7日（土）にライデン駅より列車でミュンスター駅まで移動しました。以前に交換派遣医で日本に留学されたPlatte先生が駅まで迎えに来て下さりました。御自宅で手料理での歓迎を頂いた後、ミュンスター郊外のセンデンホルストにあるST. Josef-Stift Hospitalに移動し施設内を案内して頂きました。ST. Josef-Stift Hospitalは、教会に併設されリゾートのように綺麗で近代的な病院でした。リウマチ科・整形外科に特化しており、お世話になりましたRheumaorthopadieには約10名のリウマチ外科スタッフが在籍し、年間約1800件の手術を行なっていました。ドイツ中から患者さんが集まるため、施設内には、リハビリセンターや高齢者ケア施設が併設され医療が完結していました。夜はドイツの伝統料理に招待して頂き、翌日はミュンスター市内を案内して頂きました。
　　ST. Josef-Stift Hospitalでは、病院内の宿泊施設に泊まらせて頂きつつ手術を見学、手洗いさせて頂きました。朝８時から2-3室で縦3-４例の手術が行われていましたが、前室で麻酔が導入されてから搬入されるため入れ替えが早く、夕方5時頃には予定手術が終了していました。ホストのBause先生をチーフとしてPlatte先生、Rokahr先生が中心となり手術を行っていましたが、THA、TKA をはじめRSA、足の外科（2関節固定等）、手の外科（手関節部分固定等）を見学しました。THAは前側方進入でshort stemを使用し骨を温存していました。TKAはTibia firstで骨切りしていました。また普段見ることの少ないPF　prosthesisも手洗いさせて頂くことができました。印象深かったのは、PIP prosthesisでした。TKAのようなインプラントを使用し靭帯バランスを考えながら手術されていました。一外科医が上下肢全ての関節を手術しており、私が理想とするリウマチ外科医がそこにいました。術者はドイツでトップレベルのリウマチ外科レベルにあること、そしてrheumaorthopaedistであることに誇りをもっていました。勤勉で真面目で丁寧な手術をするドイツ人外科医をみて、日本人外科医と近いものを感じました。
　　滞在中は、weekdayにも関わらずRokahr先生、Johannes先生にテルクテで行われていたfestivalを案内して頂いたり、最終日にはBause先生とPlatte先生にセンデンホルスト市内のレストランで送別会をして頂きました。

 3.Institut de la Main Nantes-Atlantique（ナント、フランス）

　　9月14日（土）にミュンスターからミュンヘン経由でナントに飛行機で移動しました。ナントはトラムが走り、様々な人種の人々が生活する開放的な街で、歴史ある大聖堂や大公城は圧倒的でした。Institut de la Main Nantes-Atlantiqueは、手の外科に特化したクリニックですが、以前のClinique Jeanne d’Arcがナント郊外のELSAN Sante Atlantiqueという総合医療センターの中に移転されていました。手に関する症例であれば外傷から慢性疾患まで全て診療する体制をとっており、フランス全土から症例が集まっておりました。手の外科医8名のスタッフと4名のレジデントで、5つの手術室で朝7時30分から1日中手術を行なっていました。約40%は外傷で、土日も若手医師が１日数十件の手術をこなしていました。やはりフランスでも手術件数は外科医の評価の一つのバロメーターであり、術者は多くの手術を正確かつ迅速に行なっていることを自負していました。手術は年々増加傾向とのことであり、フランスでも病院のセンター化・再編が進んでいるのだなと感じました。
　　ホストのBellemere先生は、元フランス手の外科学会の理事長である高名な先生です。朝7時30分から1室で十数件もの手術を執刀されておりました。しかし、麻酔は前室で麻酔科医によりエコーガイド下神経ブロックが行われ、手術後すぐに回復室に運ばれていくため、効率的に手術が流れていました。人種によるものか、手根管症候群とDepuytren拘縮手術が多かったのが印象的でした。Bellemere先生はsmartで温厚な先生で、手術は丁寧ですが無駄がなく迅速でした。これまでに様々な手術機器を開発されており、X Fuseという形状記憶合金を用いたIP関節症に対する関節固定術や、pyrocarbonという炭素素材を用いたCM関節症に対する関節形成術・手根骨置換術はとても興味深いものでした。最後にpyrocarbon関連論文や手術動画を頂きました。症例カンファレンスは水曜日に夜７時30分から９時30分まで行われ、我々も自己紹介をかねてプレゼンテーションさせて頂きました。また、夜遅くにも関わらず10時過ぎから、Bellemere先生、Gaisne先生らスタッフの先生方が市内随一のレストランで食事会を開いて頂き、楽しいひと時を過ごすことができました

　　9月21日（土）にナントからブリュッセル経由でチューリッヒに飛行機で移動しました。空港でユーロからフランへexchangeしホテルに到着すると、ホストのHerren先生が奥様と御一緒に来て下さり、今後1週間の予定を確認しました。チューリッヒはスイス最大の都市でヨーロッパ金融の中心の一つですが、チューリッヒ湖にたたずむ閑静で美しい街でした。Schulthess Klinikはスイスを代表する整形外科専門病院で、整形外科医師数100名以上、年間手術件数8500例以上という日本では類を見ない規模の病院です。チューリッヒ高台に存在しBalgrist大学病院に近接するモダンで綺麗な病院で、あらゆる整形外科手術が行われていました。大きな手術室には仕切りをして2-4台の手術台が配置され、前室で麻酔が導入されるとシステマチックに次々と手術が進行していました。私は手・足・膝の手術を中心に見学させて頂きました。Herren先生は高名な手の外科医で、自身で開発されたCapFlex prosthesisを使用したPIP人工関節置換術を見せて頂きました。また、THAのようなTOUCH prosthesisを使用したCM人工関節置換術はとても印象的でした。足の外科ではRippstein先生が外反母趾のScarf＋Akin骨切り、high archの踵骨骨切り、内反足の踵骨骨切り＋腱移行、Total ankle prosthesisといった手術を次々と縦８例でこなしていき、手術の速さと正確さは衝撃的で感動しました。膝関節外科のPreiss先生はTKA、大腿骨遠位骨切りに手洗いさせて頂き、術後には詳細な解説をしてくれました。Schulthess Klinikはグループ毎に手術チームも決まっておりとにかく手術が速く正確であり、スイスのtop surgeonの手術を堪能することができました。またHerren先生には、地元アイスホッケーチームの開幕戦、市内有名レストランでの手の外科スタッフとの食事会、チューリッヒ市内観光の段取りや、アルプスTitlis山ツアーの御手配までして頂き、本当に厚遇して頂きました。最終日にはメッセージ入りの自筆の教科書、手の外科チームのバッジまで頂きとても感動しました。

　　以上、交換派遣医としてヨーロッパの4つの病院で行った研修について御報告致しました。約1か月と長期間の研修でしたが、大きなトラブルもなく無事に研修を終えることができました。研修中、合計61件の手術を見学させて頂きました。ヨーロッパの医療を体験することができただけでなく、その国の医療に対する考え方、文化にも触れることができました。今回海外に不慣れな私をリードして頂きました高窪祐弥先生、推薦して下さいました岐阜大学整形外科秋山治彦教授、留守中に私の仕事をカバーして頂きました高山赤十字病院整形外科の先生方、そして今回私を選出して頂きました日本リウマチ財団の先生方、今回のプログラムを企画してくださったThomas Pauly先生、受け入れてくださり温かく迎えて頂きました研修先のホスト及びスタッフの先生方に心より感謝致します。

Yuya　Takakubo

　　　この度、令和元年度日本リウマチ財団日欧リウマチ外科交換派遣医にご選出して頂き、岐阜大学の岩田崇裕先生とともに8月末から9月末まで、オランダ Leiden大学、ドイツ SendenhorstのKlinik für Orthopädische Rheumatologie、フランス NantesのL'institut de la main Nantes Atlantique、スイス Zurich Schulthess Klinikで、手術見学を中心に研修させていただきました。

Netherland, Leiden, Leiden大学 (29.Aug-6.Sep.2019)

Germany, Sendenhorst, Klinik für Orthopädische Rheumatologie病院
(7-14.Sep.2019)

　Leiden駅から、Utrehet駅、Deventer駅、Rhine駅、Munster駅と重いスーツケースを運んでいくのは少々大変でしたが、思いがけずオランダ、ベルギー、ドイツの電車移動をすることができました。
　ドイツのMunster駅まで、Ansgar Platte先生が娘さんと迎えに来てくださり、ご自宅に招待してくださりました。ご自宅では、奥様がドイツの伝統的なワッフルとベリーケーキ、コーヒーをふるまってくださり、そこで、日本訪問時の出来事や九州医療センターの宮原寿明先生のお話を聞かせていただきました。
　ドイツでは、2000ある公的な外科病院を500に集約する予定を立てているため、ドイツ医療界も変革期にあるとのことでした。Sendenhorstの人口は2000人ですが、ドイツ中からRA患者さんが手術を受けに来られるそうです。60人のドクターのうちリウマチ班、一般整形班、脊椎班、スポーツ班からなる整形外科医が20人いらっしゃり、年間4000件の手術を行っているそうです。その評判から手術患者数は右肩上がりだそうです。リウマチ班では、80%がRAの患者で、脊椎以外は肩から指、股関節から足まで手術を行われ、オールラウンダーのリウマチ外科医であることをモットーとしているそうです。そして、ここSendenhorstでもっとも驚いたことは、手術室に窓があって教会を見ることができたことです。手術中に教会をみると宗教的な意味合いは抜きにして、キリスト教徒ではない私でも心が清らかになりました。
　最終日は、Bause先生とPlatte先生が病院近くのとてもおしゃれなレストランに招待してくださいました。現在、Bause先生は61歳とのことですが、とてもお元気でお若く、1日 4-5件の手術をこなされていました。4年後にPlatte先生に引き継ぐまでずっと手術をするとおっしゃっていました。　　

France, Nates, L'institut de la main Nantes Atlantique病院 (21-14.Sep.2019)

　　Munster 空港からMunich経由で、Nantes Atlantique 空港に到着しました。パスポートコントロールがあったり、アフリカ系の方が多くなったり、南国を思わせる真っ青な空があったりと、これまでのオランダ、ドイツとは違う雰囲気となりました。
見学初日、L'institut de la main Nantes Atlantique病院に到着し手術室に案内されると、好きな手術を見学して良いということになり、さまざまな手術を見学させて頂きました。ここ、L'institut de la main Nantes Atlantique病院は、Handではフランス１位、病院全体では2位の評価を受けているだけあって、18ある手術室の5部屋をHand部門で使用していました。
　火曜日は、Bellemere先生の手術をみせていただきました。Bellemere先生の手術待機期間は約3か月待ちということでした。PyrocarbonというTornier 社からでている、人工物を、手関節、PIP関節、舟状骨、月状骨に積極的に使用されていました。
水曜日は、Hand部門のmeetingが開かれ、最後に私たちのプレゼンを聞いて頂きました。その後、Nantesで最も有名な“La Cigale” での夕食会に連れて行っていただきました （開始21時半でしたが、それでも入り口には行列ができていました！）。そこでは、Nantesのワインと魚料理、そして、Bellemere先生おすすめのKouign-amannを頂きました。　　
　昨年は、8人のHandスタッフで、年間20,000件の手術を行ったそうです。土日も麻酔科の先生が常駐しているため、1日30-40件手術を行っているそうです。年、10%ずつ増え、来年スタッフになる彼女は、週 50件、年2000件程度の手術をされているそうで、スタッフになれるのはとても幸運なこととおっしゃっていました。Bellemere先生曰く、このHand部門ができたときは、3人のスタッフドクターで始めたとのことでした。

　NantesからBrussel 経由でZurichへ移動しました。到着日は、Daniel Herren先生がお忙しい中、奥様のシーナさんとHotelまで出迎えてくださいました。Welcome drinkを飲みながら、私たちの希望を細かく聞いてくださり、ご自分の専門の手外科だけでなく、Ankle/foot、Hip、Kneeの手術見学を各部門に依頼してくださりました。
　Schulthess Klinikはほぼ整形外科の単科病院で、１６０ベット、平均入院期間は４－５日でHandの手術も通常1泊程度入院されるとのことでした。見学させていただいた、Herren先生のPIPとCM人工関節、Leuning先生の５件連続 DAAによるTHA、Rippstein先生のScarf法とTAAなど挙げればきりがないですが、そのレベルの高さに感嘆するしかありませんでした。ここでも、Herren先生とShindele先生の手外科、Leuning先生の股関節、Preiss先生の膝関節、Rippstein先生の足関節/足趾手術と各部門の一流の先生方の手術を見せていただきました。　　　　　　　　　　　　　　　
　ここ、Schulthess Klinikの手術室には外が見られる窓がありませんでしたが、各手術室を仕切る壁もありませんでした。股関節、膝関節の手術室は、4つの手術が同時に同じ部屋で行われ、ついたての横から、隣の手術が見え、はじめはとても不思議な気分になりました。しかし、レジデントの行っている手術や難治例の手術の時に、アドバイスやアイデアをすぐに伝えられ、看護師さんなどのスタッフも手術のHerren先生と最終日に状況がすぐ把握できるため、こちらもとても合理的と思われました。
　夜は、Zurichで最も有名なレストラン、Kronenhalle restaurantで歓迎会を開いてくださり、Mir sind Z üri!とアイスホッケーで叫ばせて頂いたりと、各先生とも大変お忙しい中、ここでも大歓迎していただきました。Vermicelle dessert (日本のモンブランケーキになります) はとても美味しかったです。　本当に、最後まで細部にわたってお気遣いいただいたHerren先生には大変感謝しております。

　どのご施設とも大変お忙しい先生方に大歓迎をしていただき、この日本リウマチ財団日欧リウマチ外科交換派遣医の制度を創設し、これまで発展されてこられた、日本、欧州の諸先生方に深く感謝申し上げます。
　また、このような見学の機会を与えて頂きました、日本リウマチ財団の髙久史麿代表理事、　各理事、各委員の先生方、そして、山形大学整形外科の高木理彰教授、手術、病棟、外来を守っていただいた多くの先生方に御礼申し上げます。そして、もし叶いましたらこの日欧の交流が引き続き継続されることを切に願っております。